无创通气辅助困难撤机气管切开患者失败撤机一例

机器充填的撤离是一个不可忽视的流先为病学问题，流先为病学上常用的撤机方法仅限于：T管停歇撤机、持续肺脏棕红色停歇撤机、有创无创序贯除此以外撤机等，原先研究主要集中在口部放血病症撤机，而对口部穿孔病症的撤机研究较少。我们利用无创充填（NPPV）除此以外1例口部穿孔艰难撤机病症失败撤机，现报告如下。

流先为病学档案资料 病症女性，78岁，因“每一次腹痛咯腹水30+年，心累10年，人格障碍4+h”于2011年7月21日入我院急诊科，口部放血后转入重症监护室。出院查体：T36.0℃，P100次/min，R17次/min，BP131/84mmHg（1mmHg=0.133kPa）。发疯昏睡，双下肢无水肿。双肺部叩呈过清韵，双肺部肺部韵减少，可闻及多数哮鸣韵。血气分析：pH7.248，PaCO2100mmHg，PaO2198mmHg（FiO2100%），BE16mmol/L。胸部X线片提示慢性支口部炎、肺部气肿征象，双肺部内可知模糊斑片尘，右肺部门内变小，可知团块尘；双侧横膈膜少值积液体。出院诊断：慢性阻塞性肺部癌症急性加重期；Ⅱ型肺部衰竭；肺部性脑病；酸碱失衡；电解质紊乱，拒绝接受机器充填、莫两沙星抗感染等用药。21d后先为口部穿孔机器充填用药。口部穿孔20d后病状恶化，胸部X线片示斑片尘吸收，流先为病学肺部部感染评分（CPIS）4分，近撤机规范。拒绝接受停歇口部穿孔所在位置吸氧，每天根据病状尽值延长重新启动星期。在此过程中病症每天重新启动星期无明显优化，撤机仍艰难。将口部穿孔小孔压缩空气内气体排空，先为NPPV（S/T，IPAP20～26cmH2O，EPAP4～7cmH2O，FiO240%）（1cmH2O=0.098kPa），2d后病症肺部精神状态无优化，血气分析较前有恶化趋势（pH7.368，PaCO2 60.6mmHg，PaO2 69mmHg FiO240%），不得已用胶塞堵下到口部穿孔小孔，一直先为NPPV（S/T，IPAP 18～24cmH2O，EPAP 4～7cmH2O，FiO240%）。用药2d后，上述状况无优化，口部穿孔所在位置出现静脉气肿，病症一般状况较再加，不得已停止NPPV，拒绝接受口部穿孔所在位置有创肺部机除此以外肺部，一直抗感染、祛腹水、解痉等腹水用药。15d后CPIS4分，肺部精神状态恶化，人格明确（GCS＞13），腹痛能力2～3级，不得已同样将口部穿孔小孔斧头，拒绝接受经颈罩先为NPPV（S/T，IPAP14～18cmH2O，EPAP4～6cmH2O，FiO240%），并范本病症腹痛，加强腹水液体竖井，NPPV持续用药3d后病症状况很差，不得已停歇NPPV3d，病症颈小孔吸氧，恶化出院。

争论 流先为病学上撤机星期约占去整个充填星期的40%，慢性癌症病症撤机更缓慢。因此，流先为病学上准确明白病症撤机指征、时机和合理的撤机计划具有不可忽视意义。史籍报道有创无创序贯意图对慢性阻塞性肺部癌症急性加重期病症可显著优化病症预后。我们将该意图应用领域口部穿孔病症，近致了失败撤机的日的。针对该病症，撤机过程年初在此之后了4种方法：（1）每天逐渐延长脱机星期。在近致撤机规范后，经过停歇重新启动，但撤机失败，其状况为：①由于病症较低龄、糖尿病，肺部功能再加，充填星期长，形成肺部机仰赖；②病症重新启动时，热水抽吸尿液体，肺部部缺少会厌和上肺脏的保护，同样与外间大气连通，形成零压充填精神状态，上皮细胞可能会陷闭，带来肺部负重减少，撤机艰难。（2）规避保持一致口部穿孔小孔以口颈眼镜先为NPPV除此以外撤机。经用药后，病症人格、肺部精神状态以及血气加权变再加。其状况为口部穿孔所在位置漏气太大，上皮细胞有效率充填值减少；同时由于口部穿孔小孔的仰赖于，肺脏离心力减少，为近致合理潮气值，无创背书负重较低病症耐受再加，充填相容性不确切。（3）实施堵塞口部穿孔小孔后先为NPPV除此以外撤机。Quinnell等和刘玲等分别对肺部机仰赖病症的口部穿孔小孔堵塞后，先为NPPV除此以外撤机的流先为病学研究相比较可显著提较低撤机失败率、生存率，缩短下到ICU星期、下到院星期，以及减少总下到院费用。该病症实施该计划2d后，病状无优化，口部穿孔所在位置出现静脉气肿和消化道胀气等并发症，其状况是保持一致气切小孔减少肺脏离心力，无创背书负重较低，病症依从性再加，NPPV不佳。（4）斧头气切小孔后先为NPPV除此以外撤机。斧头口部穿孔小孔先为NPPV除此以外撤机，并范本病症腹痛，加强腹水液体竖井，病症终于失败撤机。失败的状况：口部穿孔小孔的斧头，减少肺脏离心力和漏气值，上皮细胞有效率充填值减少以及无创背书负重需求减低，病症无创依从性明显优化，NPPV相容性才设法应有，以近致优化充填和缓解肺部肌疲劳的起到。

综上，对于撤机失败的口部穿孔病症，在有较好肺脏廓清能力和肺部部物理化学用药背书下，可在此之后规避斧头气切小孔后先为无创充填除此以外撤机方法。

主笔： tianyusheng